dimanche 8 décembre 2019

Présentation

Les kinésithérapeutes répètent qu’il n’y a pas deux hémiplégiques semblables. Comment le seraient-elles ? Sur le million de Neurones que compte la voie pyramidale, combien en reste-t-il après l’AVC ? Sur les 350 000 neurones que comptent le plexus brachial combien en restent-ils pour lever le bras ?[36].
-       Peut-il lever son bras à 100% 90, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 10%, 0% de l’amplitude antérieure ?
-       Peut-il lever son bras avec 90, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 10%, 0% de ses unités motrices ?

Les 9/10 du plexus brachial sont des nerfs afférents. Quels renseignements vont-ils apporter ? 
-       Chaque articulation est-elle douloureuse à 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 à l’EVA ?
-       A-t-il une spasticité légère, modérée, sévère ? Est-il flasque ?
-       Comment est sa sensibilité superficielle : parfaite, légèrement perturbée, sévèrement perturbée, absente ?
-       Idem pour la sensibilité profonde.
Et ceci ne concerne que l’élévation du bras. Il faut ensuite répéter ces 6 examens  sur cinq autres segments : coude,  pro-supination, poignet, l’ouverture-fermeture des doigts et 4 oppositions pouce-2,3,4,5.
Et il faut rajouter la hanche, le genou, la cheville, la sous-talienne, les orteils.
On va donc se retrouver avec 11 segments à évaluer à travers 6 épreuves chacune cotée au moins sur 4 niveaux : soit plus de 17 000 000 arrangements possibles.
Mais ce qui fait la différence en neuro-centrale c’est le niveau cognitif des patients qui évolue parfois de façon latente : compréhension exécution des consignes, fonctions exécutives et enfin et surtout le niveau de dépression du patient. 
Comment dans ce contexte constituer des  cohortes homogènes pour comparer l’efficacité des exercices rééducatifs ? En éliminant la moitié des personnes qui constituent la cohorte.
En attendant qu'on se mette d'accord sur l'efficacité des techniques de rééducation, il semble qu'il y ait consensus sur le fait de ne pas confondre 
la récupération neurobiologique spontanée qui  s'effectue le plus complètement dans les 5 premières semaines.
- avec l'amélioration fonctionnelle qui peut durer des mois ou des années.
Concernant les améliorations qu'on peut apporter à une personne hémiplégique on distingue quatre axes:
1. amélioration des déplacements en fauteuil, marche ou tricycle
Pour la marche deux techniques s'opposent
"La restauratrice": les kinésithérapeutes cherchent à corriger la façon de marcher: "déroulez le pas". Ils essaient de rapprocher la marche du patient le plus près possible de la marche antérieure. "Marchez peu mais bien"! 
"La compensatoire'':  les kinésithérapeutes demandent au patient de marcher comme il peut. Ils lui mettent une orthèse de releveur pour l'aider à passer le pas. Ils l'entraînement à marcher progressivement 1 km même si pour celà il doit mettre plus d'une heure. C'est le nombre de pas qui améliorera la qualité de la marche. 
Nous optons pour la version compensatoire dans la marche globale mais, nous pratiquons également la correctiondans des répétitions séquentielles. Nous notons les performances répétées dans le pas postérieur droit , dans le swing, le pas antérier doit et l'appui unipodal droit. Et nous recommençons à gauche.

2. développer  la motricité  résiduelle des membres et du tronc à 100% du possible à travers des habiletés globales. . Là encore il y a deux écoles de pensée:
- Les adeptes de la musculation qui se fait le plus souvent assis sur une machine de musculation  
- Les adeptes du renforcement posturo-segmentaire. Si l'on veut renforcer la force d'extension du membre plégique, il ne sert à rien de l'asseoir sur un stand de quadriceps. Il faut lui demander de répéter le monter sur marche face à l'espalier puis sans l'espalier . 
Nous pensons que la musculation sur une machine l'entraine sur le plan musculo-cardiorespiratoire sans lui fabriquer des synapses fonctionnelles. Alors que la musculation debout fabrique des synergies fonctionnelles et l'entraine tout autant sur le plan muculo-cardiorespiratoire. 

3. développer  la mobilité , la souplesse articulaire des membres et du tronc
Si on laisse le patient compenser dans sa marche et si en plus on lui renforce certaines synergies, il va peu à peu rétracter certaines synergies musculaires. C'est pourquoi, nous le plaçons dans des postures d'auto-étirements où il va devoir faire trois choses: 
- tenir l'équilibre
- agrandir l'amplitude de la posture pour étirer certains groupes musculaires 
- relâchement respiratoire

4. Initier le plus grand nombre de positions d'équilibre 
Nous avons publié un article qui montre la corrélation étroite existant entre le nombre de positions acquises et l'autonomie de la marche.
Laurent F. Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique. 2010(509):39-48.

C'est pourquoi nous avons constitué un répertoire très large d'équilibres et de changements de positions auxquelles nous essayons d'initier le patient.Chaque positions réussie rapporte un point et nous essayons d'année en année d'améliorer son répertoire postural.
Ce répertoire n’est pas un bilan fastidieux que le kiné doit remplir.
C’est un aide-mémoire didactique qui est chargé de varier les exercices. En effet la chronicité fait que l’on répète souvent les mêmes exercices alors que d’autres habiletés ne sont jamais exploitées. On ouvre le répertoire en disant : aujourd’hui on va voir dans telle position ce que vous maitrisez, ce que vous amorcez et qu’est-ce qu’on pourrait améliorer (ou regagner si certaines capacités ont été perdues). Entre les capacités réussies (X) et les capacités encore impossibles (0), il y a un ensemble de capacités amorcées (A). Ce sont elles qu’il faut répertorier et intégrer dans le programme pour tenter de les améliorer périodiquement.  

le volume d'expression motrice

La marche performante: entretenir la marche  sans les mains chez les personnes qui ont une marche fonctionnelle avec canne.. Dans un grand volume (1 m de large x 2 m de long) , la personne est inhibée par la peur de tomber!
In a large volume (1 m wide x 2 m long), the person is afraid to fall. She cannot walk!



Dans un volume plus resserré (50 cm x 2 m- banc à l'arrière qui permet de s'assoir) elle peut enchaîner les pas!
In a narrower volume (50 cm x 2 m with a bench at the back to sit if she falls) she can  walk!

Se propulser par la jambe hémiplégique

la tritonnette, trottinette stable, scooter d'entrepôt permet de spécifier les rôles: 1. appui sur la jambe valide et pousser par la plégique. 
2. appui sur la plégique et pousser par la valide

boiteries contrariées

Boulet jambe valide oblige à prolonger l'appui plégique
Boulet jambe plégique accentue le fauchage

 

.

  Jeu du bagnard: nous attachons  une plaque de 5 kg alternativement à une jambe ou au bras du patient.

Fauchage contrarié

Ci-dessous, l'objectif n'est pas de corriger la marche. Il est d'obliger le patient à aller chercher des ressources nouvelles pour s'adapter à une situation difficile. 

Par exemple marche sur un trottoir qui s'incline pour laisser le passage à une entrée de garage etc..

Le dahu: un pied est posé sur la bordure ou le trottoir
et l'autre pied par terre.
Lorsque le pied hémiplégique est bas le faucheur est favorisé
et le steppeur contrarié.
Au retour c'est l'inverse.
The goal is not to correct the gait. It is to force the patient to adapt to a difficult situation.
For example walking on a sidewalk that tilts to a driveway etc.
Fauchage favorisé





Tricycle bas , deux roues avant

Au départ ce tricycle bas n'est pas conçu pour les personnes handicapées. Il est prévu pour le "fun". Il se trouve que les personnes hémiplégiques sont très confortablement installées, près du sol elles sont rassurées. Le tricycle en plus peut se conduire d'une seule main, il est très maniable.
Consulter le site Airodin: http://www.airodinsports.com/-c-32.html?osCsid=cfuj5i6e501mq71nc15kgv6qg0
SI un cale pied classique ne suffit pas pour tenir le pied plégique sur lal pédale, on peut acheter un sabot et un guide pour la jambe chez "le confortable" à Puymiclan. http://www.campaweb.com/tricycle.html


 Sabot Guide pour tenir le pied hémiplégique rajouté sur la pédale.
Pour ceux qui n'arrivent pas à mettre seuls les pédales automatiques look 

Si c'est pour une seule personne , on peu prévoir une butée arrière pour ne pas que le pied tombe . Ici , nous n'avons pas mis de butée arrière car le sabot sert tantôt à des petits pieds tantôt  à des grands pied: il faut pouvoir mettre toujours la jambe en regard de la tig.
prévoir des fentes pour mettre les sangles





Tube latéral pour tenir la jambe quand la jambe part à l'intérieur.
Prévoir un peu de jeu afin qu'il puisse s'incliner un peu jusqu'aux  2 butées.
Prévoir une lame métallique verticale de 10 cm qui sert d'appui au tube lors de fortes tractions (car certains patients ont tordu le tube quand on n'avait pas encore mis la lame). 

Il vaut mieux fixer le sabot sur la pédale
avec 4 boulons
que 3 comme sur la photo

L'appui sur la feuille

Beaucoup de patients
dans une situation périlleuse vont chercher le secours d'un appui
aussi minime soit-il!
Ainsi ce patient
(et il n'est pas le seul à cet endroit )
a coutume de s'appuyer sur la feuille pour s'aider à monter l'escalier!
La situation se reproduit trop souvent pour croire à un quelconque gri-gri placébo.
EN fait le patient a besoin d'avoir un repère fixe.
Il ne s'appuie pas sur la feuille,
il situe son corps par rapport à un point fixe au moment où il va devoir monter sa jambe saine sur la marche
puisqu'alors, seule sa jambe plégique sera en contact avec le sol et cette jambe  le renseigne mal sur sa situation dans l'espace.

Tripédie, Bipédie, Monopédie

L'homme est un bipède mais la bipédie est statique et ne lui permet pas d'avancer. le kangourou est bipède, le moineau également, lorsqu'ils se déplacent au sol c'est en rebondissant sur les deux pieds à la fois. On peut travailler la bipédie sur le posturographe, la Wii, mais ce n'est qu'une étape vers la bipédie sur polygone de marche. Le déplacement de l'homme est "monopède". Il commence sa progression vers l'avant par un déplacement latéral du bassin qui transforme un appui (en triple extension) en un pendule (en triple flexion)  
La tripédie permet de marcher à côté de ses pompes. Le déplacement avec une canne donne un point d'appui élevé à l'épaule gauche. L'échafaudage membre inférieur, bassin tronc (symbolisé par l'empilement de trois caisses ) n'est stabilisé que par le point d'appui sur l'épaule gauche. Le centre de gravité passe entre le pied gauche et l'aisselle gauche. Pour passer au déplacement sans canne: la personne doit fabriquer de l'équilibre uniquement depuis un pied. On voit alors la main anciennement en appui sur la canne chercher l'appui sur le rééducateur. Plus elle cherche l'appui et moins elle se concentre sur le redressement et elle s'enroule doucement vers l'avant en hurlant je tombe je tombe! Il faut parfois que le kiné hurle plus fort encore pour que la personne sous l'effet de la surprise inverse ses actions musculaires et se redresse pour découvrir un nouvel équilibre depuis le sol.  
- la canne tripode permet un déplacement lent. Ele nécessitte une poussée verticale sinon elle chavire. Elle permet le déplacement d'appui. Ce n'est pas encore la marche. La personne n'accepte pas le déséquilibre qui permet l'enchaînement des pas. Elle s'arrête à chaque pas pour se replacer.
- La canne anglaise permet une poussée oblique et favorise de ce fait l'enchaînement des pas.  
- L’ « étoile DL France» est un embout inférieur qui élargit la base de la canne. Montée sur une rotule, elle permet à la canne d’adhérer au sol même si la canne est présentée à l’oblique.  
- 2 cannes sont rarement utilisées en neuro cérébrale soit parce que la personne a une hémiparésie soit parce qu’elle est cérébelleuse et que c’est trop difficile à coordonner.
- La Canne simple est une illusion de stabilité. Son rôle est plus afférent qu'efférent. Elle signale la personne à la marche précaire aux autres.
-Marche par appuis et prises (cabotage) Nombre de patients se déplacent dans la maison en s'appuyant aux meubles et aux murs, qui constituent des appuis fixes plus sûrs que les cannes. Malheureusement il arrive qu'ils s'appuient aussi aux portes ouvertes et aux tentures qui constituent autant d'appuis qui se dérobent sous la pression.

ENTRAINEMENT A LA MARCHE

Faucheur

L'objectif est d'améliorer la vitesse et le périmètre de marche. 
Le moyen est le chronomètre.

L'hémiplégique fauche parce qu'il ne peut pas relever le pied, il balance alors sa jambe tendue sur le côté.
Son centre de gravité se déplace de droite à gauche en fonction de la largeur du pas plégique qui ne se pose pas sous le pubis.
Steppeur

L'hémiparétique steppe pour la même raison mais comme lui a un peu plus de commande il plie le genou pour passer le pied, ce qui est moins rentable car il s'effondre sur le pas antérieur.  
Son centre de gravité se déplace de haut en bas. Après chaque attaque de pied plégique, la jambe saine doit relever très vite le centre de gravité de 3 ou 4 cm. Au bout de mille pas c'est un escalier de 30 mètres de haut que l'hémiparétique a monté!!!

faucheur rehausseur
D'autres montent sur la pointe du pied valide pour passer le membre spastique tendu.

On ne peut pas "corriger" le fauchage et le steppage en marchant. Il ne faut même pas essayer. Le cerveau humain ne peut pas se concentrer sur plusieurs tâches à la fois et fauchage et steppage sont des réponses à des déficiences des releveurs du pied. L'objectif est d'améliorer le rendement de la marche et non de conformer le patient au schéma de marche du kiné.
- travail statique sur polygone http://neurokinesitherapie.blogspot.com/2008/06/polygone-de-marche-34-capacits.html - travail équilibre unipodal http://neurokinesitherapie.blogspot.com/2008/06/unipodal-30-capacits.html  
Si l'on ne peut rééduquer la marche par la correction, que faisons nous?  
De l'auto-organisation par entraînement.
Nous cherchons simplement à étirer le périmètre jusqu'au kilomètre. Ensuite nous essayons de nous rapprocher le plus près possible du 5 km/h. Et si l'on peut on accélère encore jusqu'à la course! Le meilleur bombardement proprioceptif, c'est d'augmenter le nombre de pas. petit à petit les automatismes vont ajuster les pas dans le sens de la meilleure rentabilité. (à condition de préserver les amplitudes par des étirements de fin de séance) L'hémiplégique fait son km marche comme Anquetil faisait les contre la montre: "je pars à fond, au milieu j'accélère et je finis au sprint"! L'hémiplégique ne peut pas doser sa vitesse. C'est à fond! il y a des hémiplégiques à 1km/h, à 2km/h, à 3 à 4 à 5. C'est l'entrainement et la rééducation posturale qui vont permettre ou pas d'accélérer la cadence! cliquez sur les liens pour plus de détails: http://neurokinesitherapie.blogspot.com/2009/09/correction-de-la-marche-ou-entrainement.html

attelles de releveurs

Le releveur n'est pas un frein à la récupération.
 Les releveurs ont mauvaise presse auprès des patients:
"Je ne veux pas être transformé en RoboCop" L'attelle pense-t-il  le projette dans le monde des handicapés, lui enlève une part d'humanité et le transforme en un exosquelette, une espèce de crustacé. Ses muscles sont cachés dans une  carapace.
2ème argument: "si je  prends le releveur, je ne pourrais plus m'en passerJe fais une concession à la maladie or je veux me battre contre elle!"
Le releveur n'est là que pour pallier à une déficience. C'est parce que la maladie a déjà gagné une partie qu'il ne faut pas la laisser déborder au delà de son territoire. Ce que patients et kinés ont du mal à intégrer c'est que Le kiné ne peut que culpabiliser le patient parce qu'il marche "mal".  
Le releveur est un ré-éducateur bien plus efficace que le kinésithérapeute. 

Il ne met pas votre pied en situation de paresse. Au contraire, il replace le pied mieux que ne le ferait la main d'un masseur qui vous suivrait pas à pas. 
C'est une re-éducation du pied paralysé. Il n'est pas rare que la personne puisse certains jours  abandonner son releveur parce que son pied a repris un bon placement.
Il est bon que les personnes qui ont un pied paralysé aient comme les autres plusieurs chaussures et plusieurs releveurs à leur pied pour varier les sensations et les points d'appui:

- Releveur élastique (interne ou externe accroché au lacet) Deux élastiques croisés reliés à une bande de cuir attachée à la cheville

ORMILH OU BOXIA.
Sur la photo, l'élastique est ma placé.Il vaut mieux le placer au niveau des œillets du bas afin d'augmenter le moment de traction. Il faut enfiler les deux crochets ci-dessous dans les œillets des lacets. e aux deuxièmes œillets afin de ne pas tirer sur le lacet qui se détendrait)
La boxia est vraiment la plus efficace à condition de l'utiliser avec les deux crochets (ci-dessous) (La languette en cuir livrée avec ne sert à rien car elle remonte sous la tension de l'élastique. Sauf si on la coud sur la languette de la chaussure).
Releveur Boxia



















Crochets Boxia à glisser dans les deux derniers oeilllets




- Attelles "suro pédieuses".
Releveur interne dans des chaussures basses et légères. Cela impose que la chaussure qui reçoit le releveur interne ait une pointure de plus.


Riedo
Riedo Toe off 
http://www.orthopedieriedo.ch/inner.php?page_link_id=21 Riedo Toe off  est un bonne attelle interne releveur et anti varus sur le modèle de l'ancien Jousto.http://www.orthopedieriedo.ch/inner.php?page_link_id=21

Chignon

Ci-contre: releveur de Chignon: dynamique (avec élastiques) intégrés à la chaussure: ne permet pas la flexion dorsale. C'est un excellent correcteur du pas. Il permet une attaque franche du talon.


















la Tamarac permet la flexion dorsale mais n'est pas dynamique.






1°) Ici la démonstration avec Pneumaflex concerne une personne qui a deux paralysies périphériques. ça n'a rien à voir avec une paralysie cérébrale de type hémiplégie où la personne est beaucoup moins alerte. 
2°) Ne confondez pas Pneumaflex avec MECA FLEX 
 Ne vous laissez pas entortiller par les vendeurs; ils ont des méthodes marketting bien rodées. 
En fait, il faut aller chez un fabriquant de chaussure orthopédiques, souvent les patients confondent avec les orthésistes qui eux ne peuvent pas faire de chaussure.
En résumé il y a trois types d'attelles dynamiques 
Chignon avec 2 élastiques, , Méca flex avec un verrin, et Adour
qui restitue l'élasticité.
Chignon est  glissé dans la chaussures,
Et Adour et Mécaflex (ci-dessous) avec l'attelle noyée dans la structure de la chaussure  qui apporte au pied le confort de la chaussure.


Méca Flex avec une chaussure orthopédique ( prise en charge) alors que Pneumaflex c'est 1500 euros de votre poche.
L'avantage de la chaussure orthopédique, c'est qu'elle corrige le "varus": tendance du pied à se tordre dans le sens de l'entorse externe.


Chaussures orthopédiques sur mesures.



Le meilleur releveur est un releveur noyé dans la structure de la semelle qui:
- relève le pied en pendulaire
- permet la flexion dorsale dans les pentes qui montent, les escaliers,
- permet la flexion dorsale pour descendre au sol.
Releveur intégré dans la structure
Riedo
Ainsi le patient aurait la puissance du releveur et le confort de la chaussure. Pour des raisons de prise en charge, (soit le releveur, soit la chaussure) on a beaucoup de difficulté à faire réaliser ce type de chaussure à releveur intégré dans la structure de la semelle.(ci-contre à droite réalisé par Sudre et Adour Orthopédie)






-  Releveur externe type Caroli qui permet de mettre son pied dans une chaussure plus élégante. C'est un excellent releveur dynamique, malheureusement mal aimé des patients qui lui trouvent un air de vieilles orthèses démodées.



Il faut prévoir des chaussures avec un talon de 1.7 cm à 2 cm afin que le ressort du Caroli puissse se loger à l'avant du talon.



L'attelle cruro-pédieuse permet aux gros marcheurs hémiplégiques d'empêcher les douleurs dues au récurvatum.
Attention à l'effet Nocebo concernant le récurvatum:
kinés et médecins appliquent souvent trop précocement le principe "prévenir plutôt que guérir".
Ils cherchent à empêcher le récurvatum avant même que le patient ne marche.
Or le récurvatum ne provoque des douleurs que chez les gros marcheurs rapides qui alignent plusieurs kms en ville. Chez eux; il sera utile de leur prescrire une attelle cruro pédieuse afin de mettre leurs coques condyliennes au repos lors de longues marches.
Pour les marcheurs hémiplégiques débutants qui alignent péniblement quelques dizaines de pas quotidiens, ils ne risquent pas l'inflammation des coques condyliennes.

Quoi qu'il en soit, on n'arrivera pas à corriger ce récurvatum par la volonté.  Mieux vaut ordonner une attelle cruro pédieuse et mobiliser sa volonté sur l'entraînement à la marche rapide. L'attelle sera un correcteur plus efficace que le kiné.
cliquez sur le lien http://neurokinesitherapie.blogspot.com/2010/07/iii-attelles-releveurs-du-pied.html

La Course

On ne poursuit plus le gibier à la course, le caddie sert de déambulateur et le frigo est apprivoisé. 
La course n'a plus d'utilité fonctionnelle.  On ne court pas pour manger, on ne court pas pour se déplacer. On court  dans un stade, dans un parc, un bois, dans la rue mais on ne va nulle part. On  retourne au point de départ. On court par hygiène, par prophylaxie, pour prévenir la sédentarité mais on tourne en rond!
On court par plaisir pour se souvenir qu'on était des chasseurs. 
On court pour se faire peur, pour se rappeler qu'on était du gibier!
 


Certains patients recherchent ce plaisir. Parvenus à plus de 6km/h (moins de 10 minutes au km)
à force d'accélérer,  ils commencent à faire des embardées galopantes.
Un peu comme un cheval de trot qui se défoule en passant au galop!
Il faut veiller alors à bien protéger le pied déficitaire pour empêcher l'entorse due au varus.
(attelle élastique liberté accrochée directement sur le lacet de la chaussure)
Le releveur rigide empêche la course.
il n'est pas nécessaire pour courir puisque la course est un steppage:
une hyperflexion du genou qui de ce fait empêche la pointe du pied de racler sur le sol.
Harry Jerome - Vancouver 20° -

Pourquoi courir?
Si le patient le peut, si ça lui fait plaisir, c' est une raison suffisante!
Pourquoi lui interdirait-on ce plaisir?
De plus, par l'accélération du temps pendulaire,

la course est un excellent exercice de prévention à la chute.






FAUTEUIL HEMIPLEGIQUE double main courante

la fausse bonne idée! C'est un fauteuil qui a deux mains courantes du même côté . Ainsi la personne peut agir sur la roue droite par le grand cercle et sur la roue gauche par le petit cercle! Génial! Mais compliqué! Par définition un hémiplégique a une jambe paralysée et une valide. Mettons la personne hémiplégique dans un fauteuil normal, surbaissé, posons le pied paralysé sur un repose pied, et le valide au sol. Apprenons lui à se déplacer par pédalage de la jambe valide et action de la main sur la main courante . (et par pédalage des deux pieds pour les hémiparétiques, ça les rééduque) Après quelques leçons d'apprentissage la personne va plus vite en pédalant avec un fauteuil classique qu'avec le spécial hémiplégique. Pour un hémiplégique, le fauteuil classique n'a que des avantages: - il est plus léger: 15 kgs contre 21 kgs - il est plus étroit : 55 cm contre 62 cm donc plus maniable (en retirant la main courante côté paralysé) - il est plus rapide - il développe les qualités d'appui pour les membres inférieurs (il faut interdire les fauteuils hémiplégiques en début de rééducation) - il est plus facile à plier et à ranger dans le coffre de la voiture, pour l'accompagnant - il est deux fois moins cher que le fauteuil spécial hémiplégique Ce fauteuil "spécial hémiplégique" est à ranger au musée des fausses bonnes idées. Il faut le débaptiser et lui donner le nom qui correspond à sa fonction: fauteuil pour triplégique. En motricité humaine on commence toujours par découvrir le compliqué avant le simple. Comme ce superbe fauteuil de Madame d'Artois, récupéré par le révolutionnaire Couthon.(Musée Carnavalet) Par action sur les manivelles reliées aux crémaillères on pouvait aller à droite ou à gauche et en tournant les deux en même temps on pouvait aller tout droit. Il faudra deux siècles pour agrandir les roues de fauteuil afin de pouvoir agir tout simplement dessus: maintenant, grâce à l'action sur les mains courantes, à chaque tour de roue on avance de deux mètres : une révolution!



Un nouveau fauteuil roulant qui procède de la même fausse bonne idée: supprimer le raport au sol par le pied valide!
https://www.youtube.com/watch?v=suKDHqxpa-E#t=10 

Répertoire Postural

Répertoire Postural[1]
Brunstrom, Bobath, Kabat, Lemetayer (NEM) M. Lane D. Russel (Gross Motor 88) se sont appuyés sur le développement locomoteur de l’enfant pour élaborer un répertoire moteur utile pour la rééducation en neurologie. 
Or chaque personne parétique élabore sa propre stratégie pour passer d’une position à l’autre. C’est pourquoi j’ai pris l’habitude de consigner les stratégies qu'ils mettent en place, c ‘est le test critérié. « Donner une information sur la performance d’un patient en relation à un ensemble d’objectifs à atteindre sans s’occuper des résultats obtenus par d’autres sujets. Le test critérié permet de diagnostiquer la maitrise d’un comportement particulier chez un apprenant ».[2]Ainsi s’est constitué peu à peu un répertoire de capacités à changer de positions. Et si la personne, me montre une façon ne figurant pas dans le répertoire, je la rajoute . (ça pourra peut-être servir à d’autres !) 
Evaluation Mode d’emploi
L’évaluation (la mise en valeur) sert à la connaissance du résultat par le patient et le kiné pour la motivation réciproque. 
 0. Si la posture n’est pas réalisée seul.
A. Si elle est amorcée par le patient. Ces deux points sont notés en rouge et ne rapportent pas de point. Les A. révèlent au kiné les points gagnables.

X. Lorsque l’item est réalisé par le patient seul. Au sein de l’atelier de positions, on fait ensuite le total des croix vertes qui donne un score par position. Les X introduisent un challenge autour du score par atelier. Si le patient n’a pas les moyens cognitifs de comprendre ce challenge, ce score influencera au moins le kiné.
Sur une cohorte de 354 patients neuro, il a été montré que périmètre et vitesse de marche sont fortement corrélés au nombre de positions acquises (0,88 p< 0,0001)[3].

20 Ateliers détaillant les Stratégies d’Acquisitions Progressives
Atelier 1 Assis au plan Bobath.  Atelier 2 Couché au sol ou sur plan Bobath 
Ateliers 3 :  Assis. Atelier 4 : Couché sur les Avant-bras. Atelier 5 : Petite Sirène. 
Ateliers 6: Quatre Pattes.  Atelier 7 : Appui Facial.  Atelier 8 : Suspensions Tractions.  
Atelier 9 : A genou espalier.  Atelier 10 : Debout Espalier. Atelier 11 : Coin d’espalier. 
Atelier 11.3 Verticalisations ventrales et 11.4 Verticalisations dorsales. 
Atelier 12 : A genou. Atelier 13 : Chevalier Servant.  Atelier 14 : Accroupi.  
Atelier 15 : Debout pieds écartés.  
Atelier 16 : Debout sur polygone de marche. 
Atelier 17 : Monopodal.  
Atelier 18 : Marches courtes avec attention. Dans les marches courtes (jusqu’à 10 mètres) le patient peut se focaliser sur un point du corps. Il ne le peut pas dans les marches longues que l’on confie à l’auto-organisation neuronale.

Atelier 19 : Sauts impulsion. 
Atelier 20 : Répertoires locomoteurs avec aides mécaniques.

[1]
 PICQ, P. Premiers Hommes Flammarion,  2016
[2] Gatto, Garnier, Viel. Education du patient en kinésithérapie. 2007 Sauramps p. 107
[3] Laurent F. Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique. 2010(509):39-48.

Au sein de chaque position il y a une progression des difficultés 
1°) Tenir la position Comptez les secondes à haute voix.
2°) Osciller sur cette position d’Avant en Arrière et de Droite à Gauche, Tangage, Roulis, Plier, Tendre
Les habiletés posturales sur polygone fixe sont notées dans des cases à fond blanc.
3°) Descendre à droite puis remonter de droite (idem à gauche en avant en arrière)
Les descentes au sol et remontées par le même chemin sont sur fond gris
4°) 1 tour à Droite, 1 tour à Gauche
5°) Se déplacer en Avant, Arrière, droite et Gauche sur 1, 2 ou 10 mètres suivant les positions.
Les déplacements et demi-tour sont sur fond jaune


Si le patient ne parvient pas à réaliser une tâche, est-il capable de réaliser ou d’amorcer cette tâche avec un « Aménagement Matériel du Milieu"[4Le kinésithérapeute note quelle adaptation de l’espace il a fait pour que le patient réalise la consigne. A chaque difficulté acquise, en phase de perfectionnement il faudra créer un espace adapté (Volume maitrisé) pour faciliter une répétition ludique.
Ce répertoire n’est pas un bilan fastidieux que le kiné doit remplir. C’est un aide-mémoire didactique pour thérapeute du mouvement. En effet la chronicité fait que l’on répète un peu toujours les mêmes exercices alors que d’autres habiletés ne sont jamais exploitées. En séance, avec le répertoire en main, on choisit un atelier : aujourd’hui dans telle position, on va voir ce que vous maitrisez, ce que vous amorcez et qu’est-ce qu’on pourrait améliorer (ou regagner si certaines capacités ont été perdues) ?
[4 FAMOSE, Jean-Pierre, HÉBRARD, Alain, et SIMONET, Pierre. Contribution de l'" aménagement matériel du milieu" à la pédagogie des gestes sportifs individuels. 1979.







Pour les personnes en fauteuil roulant sans transfert autonome, il est important d'Aménager les tables de verticalisations afin de transformer ces verticalisations plus ou moins passives en verticalisation les plus actives possibles. 
La position  à genou est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute en avant
La position  chevalier servant droite ou gauche est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute latérale.
La position  accroupie est la position 1 de la phase d'atterrissage lors d'une chute en arrière.
Dans ces trois ateliers on essaie de refamiliariser la personne avec la tenue de ces positions intermédaires qui rapprochent le centre de gravité des pieds lors d'une chute.
La phase 2 de l'atterrissage est représentée par la pose des mains au sol (Ateliers 7,6,5 et 4)







La station debout pieds écartés ne permet pas de se déplacer. 
Elle est là pour préparer les appuis droits et gauche et vérifier les transferts latéraux du poids du corps.
Elle prépare aussi la position de polygone d emarche en double appui.


La Station debout un pied devant l'autre explore les phases du double appui pied droit arrière et pied gauche arrière.






Les Ateliers 12, 13, 14, et descentes remontées du sol du 15 et 16 cherchent à familiariser la personne avec les étapes de la chute: rééquilibration et atterrisage.
Les ateliers 16 et 17 familiarisent la personne avec les séquences de la marche attentive. 
Les ateliers 18 et 19 familiarisent la personne avec des séquences de marche attentive sur 2 ou 10 m. 
On peut focaliser l'attention sur une période courte. 

Habileté morphocinétique. 
On essaie au maximum d’utiliser des consignes de cibles, afin que le patient se concentre sur le but et l’intensité et non sur le « comment je fais le mouvement ? ».
Mais il y a des  obstacles à l’apprentissage car parfois le patient attend du kiné qu’il lui dise le « bon » mouvement. Il ne fait pas de la rééducation pour compenser. Il veut corriger voire empêcher cette compensation. C‘est pourquoi dans le répertoire certains mouvements permettent l’attention interne (focalisée sur le corps). Il est possible d’améliorer une posture par l’attention interne, parce que précisément le patient est en sécurité et qu’il a le temps de corriger le placement. Ainsi, le patient qui corrige sa posture satisfait son désir d’apprendre le mouvement « correct ». (Initiation)

Ensuite, il va se frotter à sa capacité ou à son incapacité de l’automatiser par la répétition. (Perfectionnement) Et enfin il verra s’il devient Expert [1]  dans ce mouvement quand il peut le faire en discutant).

L’auto-organisation de la mécanique corporelle. 
Une grande partie de la locomotion s’est construite automatiquement avant deux ans et demi, âge auquel l’enfant accède au contrôle des sphincters et à l’exécution de la consigne verbale. Il va continuer à utiliser l’apprentissage implicite, mais peu à peu, les professionnels du corps vont abandonner l’apprentissage moteur implicite pour lui préférer la voie volontaire. Or, la structuration des circuits locomoteurs a été confiée à l’auto-organisation neuronale. « Elle s'exprime dans une auto-organisation non-programmée génétiquement et s'alimente dans le dialogue ininterrompu qu'un organisme entretient avec son environnement par le truchement de l'acte moteur, instrument de conquête, de perfectionnement adaptatif et de progrès évolutif »[2] . Cette définition est complétée par Sultana et Mesure : « Le sujet apprend par essai erreur. Il n’a besoin d'aucun pédagogue pour améliorer sa motricité. C’est la quantité de pratique qui améliore la qualité gestuelle par essais erreurs : diminution du coût énergétique et de la demande attentionnelle, précision, vitesse, taux de réussite de l’action[3] » On peut donc dire que l’auto-organisation est un apprentissage procédural global implicite avec attention externe et exogène[4]. Les patients de traumatologie conservent un schéma corporel intègre, auquel ils pourront se référer un temps pour retrouver les sensations antérieures. Les patients cérébro-lésés ne peuvent se référer à un schéma corporel intègre. Celui-ci a été fortement remanié par la lésion. En revanche, les IMC ne se confrontent pas à un ancien schéma corporel. Ils le construisent avec les moyens du bord en fonction des jeux proposés. Or il y a très peu de référence aux jeux de « vertige »[5] . C’est pourquoi, nous avons intégré à chaque atelier des exercices de bascules et tangage et roulis qui restituent la vitesse de la chute éduquant ainsi leur système labyrinthique.
Kinésithérapeutes, Ergothérapeutes, Psychomotriciens, Professeurs d’ Activités Physiques Adaptées et Médecins Physiques de Rééducation  ne sont pas les experts du mouvement du patient cérébrolésé qu’ils examinent. Lui-même n’est pas expert de sa motricité dont les entrelacs neuronaux échappent en grande partie à sa conscience. En revanche, placé en sécurité, ce patient peut développer automatiquement des stratégies originales pour atteindre son but.


Répertoire d’Habiletés Locomotrices Mécaniques 
Fauteuil roulant à main, à pied, double main courante, électrique,
Aides à la marche : flèche, rollator 2 roues, 4 roues, déambulateur, canne anglaise, canne canadienne, canne simple, canne Moïse. Draisienne, trottinette à 3 roues, tricycles à mains, à pieds, trottinette, vélo.

Conclusion :

On objecte que ce répertoire locomoteur est trop long. Il faut en effet plus de cinq heures pour le remplir complètement. Les échelles donnent les incapacités les plus basses, mais ne révèlent pas la stratégie pour améliorer les capacités les plus hautes. Les échelles donnent les paliers. Avec le répertoire posturo-segmentaire, nous recherchons les marches entre deux paliers.
Qu’est-ce que cinq heures dans une vie ? Effectivement faire le bilan des incapacités est plus rapide, mais que fait-on avec des résultats négatifs ? On n’apprend qu’à partir du positif que l’on améliore peu à peu et qui peut déboucher parfois sur des capacités nouvelles. Quand on dit « C’est en forgeant qu’on devient forgeron », on oublie que l’apprenti frappe des milliers de fois à côté avant d’atteindre sa cible. C’’est donc en forgeant mal que l’apprenti améliore peu à peu son geste. Il en est de même pour les instruments où l’on fabrique les notes. C’est en jouant faux que l’apprenti violoniste finit par jouer juste. Si on l’empêche de jouer faux, il ne jouera jamais juste. Or nombre de kinés et de MPR veulent corriger le mouvement compensé (par des injections de botox entre autres). Le débat ne porte pas sur corriger ou favoriser le mouvement compensé, le débat porte sur l’amélioration de la fonction. Il n’est pas intéressant d’améliorer la façon de marcher sur les 10 mètres de la piste d’Analyse Quantifiée de la marche en attention focalisée. Il est fondamental en revanche d’améliorer le périmètre et la vitesse de marche de la personne. (Voir plus haut « habiletés morphocinétiques »)
Les parétiques n’ont pas d’autres moyens de bouger que ce qu’ils nous montrent. Il faut donc encourager leur façon de bouger. Ensuite il faut s’employer à corriger la posture pour éviter que les rétractions induites par les compensations ne se fixent.
Oui, ce programme est long à établir et il a vocation à s’allonger encore. Quand un patient utilise une nouvelle stratégie qui n’y figure pas, il faut la rajouter, car elle pourra peut-être servir à d’autres.
Oui c’est complexe !  Déjà que la rééducation de l’entorse de cheville n’est pas toujours simple ! Chez les IMC quadriparétiques, on se retrouve avec une rééducation portant sur les deux pieds, les deux  genoux et hanches, les deux mains, les deux coudes et épaules plus le tronc.
Il faut donc faire l’effort de découvrir une à une ses stratégies motrices pour voir si l’on peut en améliorer une et empêcher qu’une autre disparaisse faute d’entrainement.
            C’est pour cela que ce programme se transforme en bilan par le score des capacités réussies, qui nous tient informé de la stagnation, de la progression et de la régression par atelier de positions.
Il ne s’agit pas de faire l’impossible, mais « simplement » de l’’aider à faire 100% du possible et ça c’est complexe.




[1] MESURE, S.. SULTANA, R.  Ataxie et syndromes cérébelleux; approches fonctionnelles, ludiques et sportives. Masson,  2008
[2]. Paillard, J. La machine organisée et la machine organisante.. Revue de l’éducation physique belge 17 (1977): 19-48.
[3] Sultana Mesure.(2017) Connaissances indispensables pour une rééducation neurologique efficace. Kinésithér Scient 2017,0590:19-25 
[4] global  analytique ; implicite≠ explicite ; attention externe (sur la cible) ;  exogène : passive, objective, automatique, dirigée par les évènements (Attention Motor skill learning . G Wulf)
[5] CAILLOIS, Roger. Les jeux et les hommes: le masque et le vertigeGallimard, 1958.


Profil de Positions 

Objectif N°1: trouver les changements de positions fonctionnels pour apprendre à se relever du sol
Objectif N° 2 : Une fois le relever fonctionnel et la descente fonctionnelle acquise,
nous continuons à apprendre au patient le  maximum de postures différentes comme moyen prophylactique d'intégrer les segments négligés ou déficitaires.


"Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture finale pour voir s'exécuter le mouvement de façon automatique". (Feldmann et Bizzi- Cité par J. Massion. Posture et équilibre- ed Solal- p.30)
Bizzi, E, Hogan, N., Mussa-Ivaldi, F. A., & Giszter, S. (1992). Does the nervous system use equilibrium-point control to guide single and multiple joint movements?. Behavioral and brain sciences15(04), 603-613.
Feldman, A. G., & Levin, M. F. (1995). The origin and use of positional frames of reference in motor control. Behavioral and brain sciences, 18(04), 723-744. 1995.
Corollaire: plus on aura de postures tenues et plus on aura de changements de postures possibles
Nous avons fractionné les NEM et le  Gross Motor en 700 tâches orientées qui s'emboitent les unes aux autres et offrent le bon mouvement à acquérir au bon moment. 



Chacun des 19 ateliers comporte de 20 à 30 items.

La personne rentre alors dans un challenge ou l'objectif à court terme devient: améliorer le score de chaque palier par l'acquisition de positons intermédiaires.

  • Profil des Capacités Posturales . Evolution sur 5 ans d'une quadriparésie chronique. La  patiente a amélioré Assis au sol,  4 pattes, debout espalier, A genou
    ses capacités segmentaires ont augmenté de 24%
    ses capacités d'équilibre ont augmenté de 47%
    sa vitesse de marche a augmenté de 400% et elle a acquis l'autonomie debout dedans
Plus un patient a de capacités posturales moins il a d'incapacités. (Vérité de La Pallice). Le répertoire des 520 positions est issu du développement psychomoteur de l'enfant et des méthodes qui s'y réfèrent. Nous n'utilisons plus ces méthodes comme modèle d'acquisition motrice ordonné car les patients sont hétérogènes dans leur progression. Nous les utilisons comme un fantastique répertoire de capacités motrices que nous avons classées par atelier de positions. C'est comme la bobine d'un film qui comporterait 520 images (appelés suivant les auteurs, kinèmes, praxies, mouvements, capacités, habileté, exercices... ). Plus le patient récupère d'images, meilleure sera sa coordination.
Chaque item réussi est gratifié d'un point afin de mesurer notre rééducation. (Relaté,Observé, Mesuré, Planifié ROM P- Le diagnostic kinésithérapique -E. Vieléd.Masson- ). Le score de positions acquises est très précis: il porte sur 520 positions. Il faut donc gagner 5 positions pour faire varier le score de 1%.
  • 1) Facilitation neuro musculaire proprioceptive. Techniques de KabatMargareth KnottDorothy Voss édMaloine
  • 2) La méthode de Brunnstrom. R. Sultana éd. Masson 1994
  • 3) Hémiplégie de l’Adulte .Bilan et Traitement B.Bobathéd. Masson (2° éd.)
  • 4) Développement de la motricité des enfants IMC . B. et K. Bobath éd. Masson 1985
  • 5) Rééducation neuro musculaire de l’adulte hémiplégique André ALBERT éd Masson 1980
  • 6) Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant Le Métayer -Masson 1999-
  • 7) Gross Motor Function.Diane J. Russel, Peter L. Rosenbaum, Lisa M. Avery, Mary Lane;. Gross Motor Function Measure. Self-Instructionnal Training CD Rom. Mac Keith Press.
  • 8) Sultana Roland ( Hyères Pomponiana)  Mesure Serge (Marseille) Ataxies et syndrome cérébelleux Rééducation fonctionnelle et ludique
    Masson 2008








Détails et principes de Rééducation Seg Pos Marche

Qui êtes-vous ?

Francis Laurent Kinésithérapeute à Bordeaux Enseignant en neurokinésithérapie dans les écoles de Bordeaux, Bègles, Dax, Poitiers et DU Paris Est Créteil. Formateur pour Mulhouse Alister et Bordeaux FCS http://www.alister.org/formations/reeducation_kinesitherapie_hemiplegie_chronique Bordeaux http://www.fcsante.org/programmes/hemiplegies.pdf